اخبار

در این شماره از مشکلات بالینی، Bendu Konneh، BS، و همکاران، مورد مردی 21 ساله با سابقه 4 ماهه ادم پیشرونده بیضه راست را ارائه می کنند.
مردی 21 ساله از تورم پیشرونده بیضه راست به مدت 4 ماه شکایت داشت.سونوگرافی یک توده جامد ناهمگن را در بیضه راست نشان داد که مشکوک به یک نئوپلاسم بدخیم بود.معاینه بیشتر شامل توموگرافی کامپیوتری بود که نشان داد یک غدد لنفاوی خلف صفاقی 2 سانتی متری وجود داشت و هیچ نشانه ای از متاستاز قفسه سینه وجود نداشت (شکل 1).نشانگرهای تومور سرم سطوح کمی افزایش آلفا فتوپروتئین (AFP) و سطوح طبیعی لاکتات دهیدروژناز (LDH) و گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG) را نشان دادند.
بیمار تحت ارکیکتومی رادیکال اینگوینال سمت راست قرار گرفت.ارزیابی پاتولوژیک تراتوم 1% با اجزای بدخیم سوماتیک گسترده رابدومیوسارکوم و کندروسارکوم جنین را نشان داد.هیچ تهاجم عروقی لنفاوی یافت نشد.نشانگرهای تومور مکرر سطوح طبیعی AFP، LDH و hCG را نشان دادند.پیگیری سی تی اسکن در فواصل کوتاه یک غدد لنفاوی آئورت بین مجرای 2 سانتی متری غالب را بدون هیچ شواهدی از متاستازهای دور تأیید کرد.این بیمار تحت لنفادنکتومی خلفی صفاقی قرار گرفت که در 1 مورد از 24 غدد لنفاوی با گسترش خارج گرهی بدخیمی سوماتیک مشابه شامل رابدومیوسارکوم، کندروسارکوم و سارکوم سلول دوکی تمایز نیافته مثبت بود.ایمونوهیستوشیمی نشان داد که سلول های تومور از نظر میوژنین و دسمین مثبت و برای SALL4 منفی بودند (شکل 2).
تومورهای سلول زایای بیضه (TGCTs) مسئول بیشترین بروز سرطان بیضه در مردان بالغ جوان هستند.TGCT یک تومور جامد با زیرگروه های بافتی متعدد است که ممکن است اطلاعاتی را برای مدیریت بالینی ارائه دهد.1 TGCT به 2 دسته تقسیم می شود: سمینوما و غیر سمینوما.غیر سمینوماها شامل کوریوکارسینوما، کارسینوم جنینی، تومور کیسه زرده و تراتوم می باشد.
تراتوم های بیضه به دو نوع پس از بلوغ و پیش از بلوغ تقسیم می شوند.تراتوم های قبل از بلوغ از نظر بیولوژیکی ناتوان هستند و با نئوپلازی سلول های زایا در محل (GCNIS) مرتبط نیستند، اما تراتوم های پس از بلوغ با GCNIS مرتبط هستند و بدخیم هستند.2 علاوه بر این، تراتوم های پس از بلوغ تمایل به متاستاز به مکان های خارج گنادی مانند غدد لنفاوی خلفی دارند.به ندرت، تراتوم بیضه پس از بلوغ می تواند به بدخیمی های جسمی تبدیل شود و معمولاً با جراحی درمان می شود.
در این گزارش، مشخصات مولکولی موارد نادر تراتوم با یک جزء بدخیم سوماتیک در بیضه‌ها و غدد لنفاوی را ارائه می‌کنیم.از نظر تاریخی، TGCT با بدخیمی های جسمی به پرتو درمانی و شیمی درمانی معمولی مبتنی بر پلاتین پاسخ ضعیفی داده است، بنابراین پاسخ A نادرست است.3،4 تلاش‌ها برای هدف قرار دادن بافت‌شناسی تبدیل‌شده شیمی‌درمانی در تراتوم‌های متاستاتیک، نتایج متفاوتی داشته‌اند، با برخی از مطالعات نشان‌دهنده پاسخ مثبت پایدار و برخی دیگر بدون پاسخ.5-7 قابل توجه، Alessia C. Donadio، MD و همکارانش در بیماران سرطانی با یک زیرگروه بافت شناسی پاسخ نشان دادند، در حالی که ما 3 زیرگروه را شناسایی کردیم: رابدومیوسارکوم، کندروسارکوم، و سارکوم سلول دوکی تمایز نیافته.مطالعات بیشتری برای ارزیابی پاسخ به شیمی درمانی انجام شده در TGCT و بافت شناسی بدخیم سوماتیک در زمینه متاستاز، به ویژه در بیماران با زیرگروه های بافتی متعدد مورد نیاز است.بنابراین پاسخ ب نادرست است.
برای کشف چشم‌انداز ژنومی و رونویسی این سرطان و شناسایی اهداف درمانی بالقوه، ما آنالیز توالی‌یابی طبیعی تومور (NGS) را روی نمونه‌های جمع‌آوری‌شده از بیماران مبتلا به متاستاز غدد لنفاوی مجرای آئورت، در ترکیب با توالی‌یابی RNA انجام دادیم.تجزیه و تحلیل رونوشت با توالی RNA نشان داد که ERBB3 تنها ژنی بود که بیش از حد بیان شد.ژن ERBB3، واقع در کروموزوم 12، کد HER3، یک گیرنده تیروزین کیناز است که به طور معمول در غشای سلول های اپیتلیال بیان می شود.جهش های سوماتیک در ERBB3 در برخی از کارسینوم های دستگاه گوارش و ادراری گزارش شده است.هشت
سنجش مبتنی بر NGS شامل یک پانل هدف (پانل xT 648) از 648 ژن است که معمولاً با سرطان های جامد و خون مرتبط است.پانل xT 648 انواع بیماری زا را نشان نداد.با این حال، نوع Missense KRAS (p.G12C) در اگزون 2 به عنوان تنها جهش سوماتیک با سهم آللی متغیر 59.7٪ شناسایی شد.ژن KRAS یکی از سه عضو خانواده انکوژن RAS است که مسئول میانجیگری فرآیندهای سلولی متعدد مرتبط با رشد و تمایز از طریق سیگنال دهی GTPase است.9
اگرچه جهش‌های KRAS G12C در سرطان ریه سلول غیر کوچک (NSCLC) و سرطان کولورکتال شایع‌تر است، جهش‌های KRAS در TGCT کدون‌های مختلف نیز گزارش شده است.10،11 این واقعیت که KRAS G12C تنها جهش یافت شده در این گروه است، نشان می دهد که این جهش ممکن است نیروی محرکه فرآیند تبدیل بدخیم باشد.علاوه بر این، این جزئیات یک مسیر ممکن برای درمان TGCT های مقاوم به پلاتین مانند تراتوم ها را فراهم می کند.اخیراً، سوتوراسیب (Lumacras) اولین مهارکننده KRAS G12C بود که تومورهای جهش یافته KRAS G12C را هدف قرار داد.در سال 2021، FDA سوتوراسیب را برای درمان سرطان ریه سلول غیر کوچک تأیید کرد.هیچ مدرکی برای حمایت از استفاده از درمان هدفمند بافت شناسی ترجمه ای کمکی برای TGCT با یک جزء بدخیم سوماتیک وجود ندارد.مطالعات بیشتری برای ارزیابی پاسخ بافت شناسی ترجمه به درمان هدفمند مورد نیاز است.بنابراین پاسخ ج اشتباه است.با این حال، اگر بیماران عودهای مشابهی را در اجزای بدن تجربه کنند، درمان نجات با سوتوراسیب ممکن است با پتانسیل اکتشافی ارائه شود.
از نظر نشانگرهای ایمونوتراپی، تومورهای پایدار ریزماهواره (MSS) بار جهش (TMB) 3.7 m/MB (صدک 50) را نشان دادند.با توجه به اینکه TGCT TMB بالایی ندارد، جای تعجب نیست که این مورد در مقایسه با سایر تومورها در صدک 50 باشد.12 با توجه به وضعیت TMB و MSS پایین تومورها، احتمال تحریک پاسخ ایمنی کاهش می یابد.تومورها ممکن است به درمان با مهارکننده ایست بازرسی ایمنی پاسخ ندهند.13،14 بنابراین، پاسخ E نادرست است.
نشانگرهای تومور سرم (STMs) برای تشخیص TGCT حیاتی هستند.آنها اطلاعاتی را برای مرحله بندی و طبقه بندی ریسک ارائه می کنند.STM های رایجی که در حال حاضر برای تشخیص بالینی استفاده می شوند عبارتند از AFP، hCG و LDH.متأسفانه، کارایی این سه نشانگر در برخی از زیرگروه‌های TGCT از جمله تراتوما و سمینوما محدود است.اخیراً چندین microRNA (miRNA) به عنوان نشانگرهای زیستی بالقوه برای زیرگروه‌های خاص TGCT فرض شده‌اند.نشان داده شده است که MiR-371a-3p توانایی افزایش یافته ای برای تشخیص ایزوفرم های TGCT متعدد با مقادیر حساسیت و ویژگی از 80٪ تا 90٪ در برخی از انتشارات دارد.اگرچه این نتایج امیدوارکننده هستند، miR-371a-3p معمولاً در موارد معمولی تراتوم افزایش نمی یابد.یک مطالعه چند مرکزی توسط Klaus-Peter Dieckmann، MD و همکارانش نشان داد که در گروهی متشکل از 258 مرد، بیان miP-371a-3p در بیماران مبتلا به تراتوم خالص کمترین میزان بود.اگرچه miR-371a-3p در تراتوم‌های خالص ضعیف عمل می‌کند، اما عناصر تبدیل بدخیم تحت این شرایط نشان می‌دهند که امکان بررسی وجود دارد.تجزیه و تحلیل MiRNA بر روی سرم گرفته شده از بیماران قبل و بعد از لنفادنکتومی انجام شد.هدف miR-371a-3p و ژن مرجع miR-30b-5p در تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.بیان MiP-371a-3p توسط واکنش زنجیره ای پلیمراز رونویسی معکوس اندازه گیری شد.نتایج نشان داد که miP-371a-3p در نمونه‌های سرم قبل و بعد از عمل در حداقل مقادیر یافت شد که نشان می‌دهد به عنوان نشانگر تومور در این بیمار استفاده نشده است.میانگین تعداد سیکل نمونه های قبل از عمل 36.56 بود و miP-371a-3p در نمونه های بعد از عمل تشخیص داده نشد.
بیمار درمان کمکی دریافت نکرد.بیماران نظارت فعال با تصویربرداری از قفسه سینه، شکم و لگن را طبق توصیه و STM انتخاب کردند.بنابراین، پاسخ صحیح D است. یک سال پس از برداشتن غدد لنفاوی خلفی، هیچ نشانه ای از عود بیماری مشاهده نشد.
افشا: نویسنده هیچ گونه منفعت مالی مادی یا رابطه دیگری با سازنده هر یک از محصولات ذکر شده در این مقاله یا با ارائه دهندگان خدمات ندارد.
Corresponding author: Aditya Bagrodia, Associate Professor, MDA, Department of Urology UC San Diego Suite 1-200, 9400 Campus Point DriveLa Jolla, CA 92037Bagrodia@health.ucsd.edu
بن دوکانل، BS1.2، آستین جی. لئونارد، BA3، جان تی رافین، PhD1، جیا لیوی، MD، PhD4، و آدیتیا باگرودیا، MD1.31 گروه اورولوژی، مرکز پزشکی جنوب غربی دانشگاه تگزاس، دالاس، TX