• page_banner

اخبار

از بازدید شما از Nature.com سپاسگزاریم.نسخه مرورگری که استفاده می کنید پشتیبانی محدودی از CSS دارد.برای بهترین تجربه، توصیه می کنیم از یک مرورگر به روز شده استفاده کنید (یا حالت سازگاری را در اینترنت اکسپلورر غیرفعال کنید).در عین حال، برای اطمینان از پشتیبانی مداوم، سایت را بدون استایل و جاوا اسکریپت ارائه می کنیم.
ما ارزش مانیتورینگ دینامیک سونوگرافی کنار بالین قطر ورید اجوف تحتانی (IVCD) و فروپاشی خرطومی (شاخص فروپاشی ورید اجوف تحتانی [IVCCI]) را در مدیریت کم آبی در بیماران تحت درمان جایگزینی ترکیبی کلیه (CRRT) بررسی کردیم.نارسایی قلبی و نارسایی حاد قلبی.در مجموع 90 بیمار مبتلا به نارسایی حاد کلیه و قلب انتخاب شدند که از ژانویه 2019 تا ژوئن 2021 در بخش مراقبت های ویژه (ICU) CRRT دریافت کردند. بر اساس روش های مختلف برای ارزیابی حجم خون، بیماران به طور تصادفی به گروه اولتراسوند، گروه تجربه تقسیم شدند. و یک گروه کنترلما کراتینین سرم، پتاسیم و سطوح پیش ساز پپتید ناتریورتیک N ترمینال مغز (NT-proBNP)، زمان بهبود علائم نارسایی قلبی، زمان CRRT، استفاده از ونتیلاتور، مدت اقامت در ICU، استفاده از وازوپرسور و عوارض گروهی را مقایسه کردیم.حوادث ناخواسته تفاوت معنی داری در سطوح کراتینین، پتاسیم و NT-proBNP سرم در مقایسه های زوجی در بین گروه ها قبل و بعد از CRRT وجود نداشت (05/0 > P). تفاوت معنی داری در سطوح کراتینین، پتاسیم و NT-proBNP سرم در مقایسه های زوجی در بین گروه ها قبل و بعد از CRRT وجود نداشت (05/0 > P). هیچ محتوایی در این زمینه وجود ندارد. تفاوت معنی داری در سطوح کراتینین، پتاسیم و NT-proBNP سرم در مقایسه های زوجی بین گروه ها قبل و بعد از CRRT وجود نداشت (05/0 > P). CRRT前后各组血清肌酐、血钾、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。 CRRT前后各组血清肌酐、血钾、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。 هیچ منبعی در این زمینه وجود ندارد. تفاوت معنی داری در سطوح کراتینین سرم، پتاسیم سرم و NT-proBNP بین گروه های قبل و بعد از CRRT وجود نداشت (05/0P>).زمان بهبود علائم نارسایی قلبی، زمان CRRT و اقامت در ICU در گروه‌های سونوگرافی و تجربه کمتر از گروه کنترل بود. تفاوت ها از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). تفاوت ها از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). различия были статистически значимыми (P <0,05). تفاوت ها از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P).差异有统计学意义(P <0.05).差异有统计学意义(P <0.05). Разница была статистически значимой (P <0,05). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0P<). مدت زمان استفاده از ونتیلاتور در گروه سونوگرافی و تجربه در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود، با تفاوت آماری معنی‌دار بین گروه‌های اولتراسوند و کنترل (05/0 > P). مدت زمان استفاده از ونتیلاتور در گروه سونوگرافی و تجربه در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود، با تفاوت آماری معنی‌دار بین گروه‌های اولتراسوند و کنترل (05/0 > P). ادامه کار در گروه UZI و کنترل در گروه با مواد غذایی بسیار مهم در گروه UZI و کنترل (P <0,05). مدت زمان استفاده از ونتیلاتور در گروه سونوگرافی و تجربه نسبت به گروه کنترل کمتر بود و از نظر آماری تفاوت معنی داری بین گروه سونوگرافی و کنترل وجود داشت (05/0P<).超声组和体验组呼吸机使用时间低于对照组,超声组与对照组比辏差异0 P <0.05). в группе UZI و opыtnoy в группе было کمتر، чем در گروه کنترل، یک گروه کنترلی در گروه UZI و کنترلьной گروه была статистически значимой (P <0,05). زمان استفاده از ونتیلاتور در گروه آمریکایی و گروه آزمایش کوتاه‌تر از گروه کنترل بود و تفاوت بین گروه آمریکایی و گروه کنترل از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 > P).زمان استفاده از وازوپرسورها هم در گروه اولتراسوند و هم در گروه کنترل کمتر از گروه آزمایش بود. این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). Разница была статистически значимой (P <0,05). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0P<).差异有统计学意义(P <0.05).差异有统计学意义(P <0.05). Разница была статистически значимой (P <0,05). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0P<).گروه اولتراسوند بروز عوارض جانبی کمتری نسبت به گروه های آزمایش و کنترل داشتند. این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). Разница была статистически значимой (P <0,05). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0P<).差异有统计学意义(P <0.05).差异有统计学意义(P <0.05). Разница была статистически значимой (P <0,05). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0P<).مانیتورینگ دینامیک اولتراسوند EFA و فروپاشی بینی می تواند وضعیت حجم خون را به دقت ارزیابی کند و توصیه هایی برای اصلاح کم آبی در CRRT و تسکین سریع علائم نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی و حاد قلبی ارائه دهد.
نارسایی کلیوی مرتبط با نارسایی حاد قلبی یک بیماری بالینی بحرانی است که با پیشرفت سریع بیماری، بستری طولانی مدت در بیمارستان و مرگ و میر بالا مشخص می شود که ایمنی بیمار را به طور جدی تهدید می کند.در عمل بالینی، استراتژی اصلی درمان، تسکین علائم نارسایی قلبی، از جمله داروهای قلبی، ادرارآور و گشادکننده عروق است.اما به دلیل نارسایی کلیوی، متابولیت های انباشته شده و حجم خون در این بیماران نمی تواند از طریق کلیه ها دفع شود.فشار خون و احتقان اغلب به تنهایی به دیورتیک‌ها و گشادکننده‌های عروق معمولی پاسخ ضعیفی می‌دهند، در حالی که درمان جایگزین کلیوی مداوم (CRRT) می‌تواند آسیب کلیه را از طریق پاکسازی خون قلبی ریوی، حذف مداوم متابولیت‌ها و حجم خون اضافی از بدن ترمیم کند و در نتیجه نارسایی قلبی عروقی قبل و بعد از عمل را کاهش دهد.ورزش هایی که به طور موثر علائم و وضعیت عمومی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی را بهبود می بخشد.
با این حال، استفاده بالینی از CRRT اغلب باعث عوارض مختلفی می شود که یکی از اصلی ترین آنها افت فشار خون شریانی است.مطالعات نشان داده اند که درجه کاهش حجم خون یکی از دلایل مهم تغییرات فشار خون در طول CRRT است.کم آبی بیش از حد و سریع بیش از بازگشت مایع بینابینی است که منجر به هیپوولمی و افت فشار خون موثر می شود.ارزیابی صحیح وضعیت حجم خون بیمار در طول CRRT و طراحی یک رژیم کم آبی بهینه چالشی است که پزشکان با آن مواجه هستند.
در سال‌های اخیر، مانیتورینگ اولتراسوند قطر ورید اجوف تحتانی (SVC) و تنوع آن (NSAID و فروپاشی بو، شاخص فروپاشی ورید اجوف تحتانی [IVVC]) به دلیل مزایای بصری، دقیق، غیر تهاجمی و قابل تکرار آن مورد استفاده قرار گرفته است.مطالعات قبلی استفاده از IVCD را به عنوان معیاری برای ارزیابی وضعیت حجم خون در بیماران 7،8،9 پیشنهاد کرده‌اند، اما گزارش‌های کمتری از استفاده از CRRT در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که با نارسایی حاد قلبی پیچیده است، وجود دارد.بنابراین، هدف ما بررسی کاربرد بالینی نظارت پویای NSAIDها و NSAIDها برای اصلاح کم آبی بدن در طول CRRT در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که با نارسایی حاد قلبی پیچیده است، بود.
این مطالعه یک طرح تصادفی کنترل شده آینده نگر را اتخاذ کرد و توسط کمیته اخلاق تحقیقات زیست پزشکی بیمارستان دوم وابسته به دانشگاه نانچانگ تأیید شد.مطالعه بر اساس دستورالعمل ها و مقررات مربوطه انجام شد.همه بیماران از مزایا و خطرات احتمالی آن مطلع شدند.همه بیماران رضایت نامه آگاهانه کتبی دریافت کردند.
ما 90 بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی همراه با نارسایی حاد قلبی که نیاز به CRRT داشتند را انتخاب کردیم که از ژانویه 2019 تا ژوئن 2021 در بخش مراقبت های ویژه (ICU) بیمارستان ما بستری شدند. میانگین سنی شرکت کنندگان 11±68.23 بود.41 ساله، 28 زن و 62 مرد.
ما بیماران زیر را وارد کردیم: (1) ≥18 سال و ≤80 سال.(2) با CRRT موافقت کرد.(3) مطابق با "دستورالعمل های اولیه برای تشخیص و درمان نارسایی حاد قلبی با نتایج کلی بهبود یافته در بیماری کلیوی (2019)" معیارهای تشخیصی برای نارسایی قلبی.
ما بیماران با هر یک از موارد زیر را حذف کردیم: (1) سابقه بدخیمی یا بیماری روانی.(2) سابقه بیماری قلبی مادرزادی، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، یا فشار خون ریوی.(3) اختلال در عملکرد لخته شدن در طول 3 ماه گذشته.خونریزی احشایی یا گوارشی یا موارد منع درمان با هپارین ضد انعقاد؛(4) زمان CRRT ≤ 12 ساعت؛(5) اولتراسوند نمی تواند ورید اجوف تحتانی را تشخیص دهد و در نتیجه داده ها از دست رفته است.(6) شوک قلبی یا کسر جهشی قلبی ≤ 50٪.
بیماران با استفاده از جدول اعداد تصادفی به سه گروه (سونوگرافی، تجربی و کنترل) تقسیم شدند.هر گروه شامل 30 بیمار بود.تفاوت آماری معنی داری بین سه گروه از نظر جنسیت، سن، وضعیت فیزیولوژیکی حاد و مقیاس بیماری مزمن II وجود نداشت و ویژگی های شرکت کننده در ابتدا بین گروه ها قابل مقایسه بود (جدول 1).
برای شروع CRRT، پزشکان بیمار را به پشت می خوابانند و قفسه سینه و شکم او را در معرض دید قرار می دهند.سپس منطقه از IVCD تا فرآیند xiphoid با استفاده از یک پروب آرایه محدب 3.5 مگاهرتز از ابزار سونوگرافی داپلر رنگی دستی Mindray M7 اندازه‌گیری شد.چرخه های تنفسی متعدد با استفاده از سونوگرافی حالت M در فاصله 2.0 سانتی متری از قلب راست در امتداد ورید اجوف تحتانی ثبت شد.حداکثر قطر انتهایی دمی (IVCDmax) و حداقل قطر انتهایی بازدمی (IVCDmin) به طور همزمان اندازه‌گیری شد.IVCD به عنوان IVCDmax تعریف می شود و IVCCI با استفاده از فرمول زیر محاسبه می شود: (IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax×100%.تمام معاینات توسط تیمی از متخصصان سونوگرافی، متشکل از پزشکان با شرایط سونوگرافی انجام شد.همه پزشکان برای اطمینان از جمع آوری کامل داده های اولتراسوند، آموزش کنترل کیفیت یکسانی را دریافت می کنند. بر اساس IVCD اندازه‌گیری شده توسط پزشک ارشد اولتراسوند به‌عنوان مقدار واقعی معمول، آنالیز قبل از آزمایش خطای نسبی برای اندازه‌گیری‌های IVCD توسط پزشکان مختلف کمتر از 0.05 و خطای نسبی اندازه‌گیری‌های IVCD توسط همان پزشک را در دوره‌های زمانی مختلف نشان داد. < 0.02. بر اساس IVCD اندازه‌گیری شده توسط پزشک ارشد اولتراسوند به‌عنوان مقدار واقعی معمول، آنالیز قبل از آزمایش خطای نسبی برای اندازه‌گیری‌های IVCD توسط پزشکان مختلف کمتر از 0.05 و خطای نسبی اندازه‌گیری‌های IVCD توسط همان پزشک را در دوره‌های زمانی مختلف نشان داد. < 0.02. به عنوان پایه و اساس مشروط به عنوان شرطی معني دار، предэксperimentalьный آنالیز از ناتوانی در دوره اشتباه استь измерения МЖК разными врачами < 0,05 و относительную од 0,05 و 0,05 و 0,05 و 0,05 و 0,05 و غیره. بر اساس MFA اندازه گیری شده توسط پزشک سونوگرافی سر به عنوان یک مقدار واقعی مشروط، تجزیه و تحلیل پیش تجربی خطای نسبی در اندازه گیری MFA توسط پزشکان مختلف <0.05 و خطای نسبی در اندازه گیری MFA توسط همان پزشک در دوره های زمانی مختلف <0.02 نشان داد. .以超声主任医师测量的IVCD为常规真值,实验前分析表明不同医师IVCD测量的相对误差<0.05,同一医师不同时间段IVCD测量的相对误差< 0.02。以 超声 主任 医师 的 的 ivcd 为 常规 , 实验 前 分析 表明 医师 医师 医师 医师 医师 的 的 误差 误差 误差 误差 误差 , , 医师 时间 段 段 段 段 测量 测量 的 的 相对 相对 <0.02。 <0.02。 مواردی برای شرطную истинную величину МЖК, измеренную главным врачом УЗИ, предэкспериментальный آنлиз показал, что относительная погрешность измерения МЖК разными врачами составляет <0,05, 0,05, 0,05, 0,05. با در نظر گرفتن مقدار واقعی شرطی MFA اندازه گیری شده توسط پزشک سر سونوگرافی، تجزیه و تحلیل پیش تجربی نشان داد که خطای نسبی اندازه گیری MFA توسط پزشکان مختلف <0.05 است و خطای نسبی اندازه گیری MFA توسط همان پزشک در دوره های زمانی مختلف <0.02 بود.زمان اندازه گیری برای هر روش اولتراسونیک تقریباً 10 تا 15 دقیقه است.هر شاخص 3 بار اندازه گیری شد و مقدار میانگین محاسبه شد.پزشکان کم آبی را بر اساس IVCD و IVCCI با تکرار روش فوق هر 4 ساعت یکبار تا قطع CRRT تصحیح کردند.
وضعیت حجم خون بر اساس دستورالعمل های عملی انجمن اکوکاردیوگرافی بریتانیا 10 مورد ارزیابی قرار گرفت: IVCD ≤ 2.1 سانتی متر با IVCCI > 50% که به عنوان وضعیت حجم کم تعریف می شود. وضعیت حجم خون بر اساس دستورالعمل های عملی انجمن اکوکاردیوگرافی بریتانیا 10 مورد ارزیابی قرار گرفت: IVCD ≤ 2.1 سانتی متر با IVCCI > 50% که به عنوان وضعیت حجم کم تعریف می شود. وضعیت امتیازات بر اساس توصیه های عملی بریتانیایی 10: IVCD ≤ 2,1 سانتی متر با IVCCI > 50%, وضعیت حجم خون بر اساس توصیه‌های عملی انجمن اکوکاردیوگرافی بریتانیا 10 ارزیابی شد: IVCD ≤ 2.1 سانتی‌متر با IVCCI > 50 درصد، که به عنوان وضعیت حجم کم تعریف شد.根据英国超声心动图学会的实用指南评估血容量状态10:IVCD ≤ 2.1 سانتی متر 且IVCCI> 50% بر اساس راهنمای عملی ارزیابی جامعه سونوگرافی انگلستان از وضعیت حجم خون 10: IVCD ≤ 2.1 سانتی متر 且IVCCI > 50٪، به عنوان وضعیت حجم کم تعریف می شود. ارزیابی اطلاعات عمومی در قوانین بریتانیایی 10: IVCD ≤ 2,1 سانتی متر و IVCCI > 50%، مشخص می کند که چگونه وضعیت را نشان می دهد. ارزیابی حجم خون بر اساس توصیه های عملی انجمن اکوکاردیوگرافی بریتانیا 10: IVCD ≤ 2.1 سانتی متر و IVCCI > 50٪، به عنوان وضعیت هیپوولمیک تعریف می شود. IVCD ≤ 2.1 سانتی متر با IVCCI < 50٪ یا IVCD > 2.1 سانتی متر با IVCCI > 50٪، به عنوان وضعیت حجم متعادل تعریف می شود. IVCD ≤ 2.1 سانتی متر با IVCCI < 50٪ یا IVCD > 2.1 سانتی متر با IVCCI > 50٪، به عنوان وضعیت حجم متعادل تعریف می شود. IVCD ≤ 2,1 cm در IVCCI < 50% یا IVCD > 2,1 cm در IVCCI > 50%, IVCD ≤ 2.1 سانتی متر با IVCCI <50٪ یا IVCD > 2.1 سانتی متر با IVCCI > 50٪، که به عنوان وضعیت متعادل حجم تعریف می شود. IVCD ≤ 2.1 cm 且IVCCI < 50% 或IVCD > 2.1 cm 且IVCCI > 50%,定义为平衡容积状态; IVCD ≤ 2.1 سانتی متر 且IVCCI < 50٪ یا IVCD > 2.1 سانتی متر 且IVCCI > 50٪، به عنوان حالت حجم متعادل تعریف می شود. IVCD ≤ 2,1 cm و IVCCI <50% یا IVCD> 2,1 cm و IVCCI> 50%, определяемые как состояние равновесного объема; IVCD ≤ 2.1 سانتی متر و IVCCI < 50٪ یا IVCD > 2.1 سانتی متر و IVCCI > 50٪، به عنوان حالت حجم تعادل تعریف می شود. و IVCD > 2.1 سانتی متر با IVCCI < 50٪، به عنوان وضعیت حجم بالا تعریف می شود. و IVCD > 2.1 سانتی متر با IVCCI < 50٪، به عنوان وضعیت حجم بالا تعریف می شود. و IVCD > 2,1 cm با IVCCI < 50%, что определяется как состояние большого объема. و IVCD > 2.1 سانتی متر با IVCCI < 50٪ که به عنوان وضعیت حجم بالا تعریف می شود.和IVCD > 2.1 سانتی متر 且IVCCI < 50%,定义为高容量状态.和IVCD > 2.1 سانتی متر 且IVCCI < 50٪، به عنوان حالت با ظرفیت بالا تعریف می شود. و IVCD > 2,1 cm و IVCCI < 50%, что определяется как состояние большого объема. و IVCD > 2.1 سانتی متر و IVCCI < 50 درصد که به عنوان یک وضعیت حجم زیاد تعریف می شود.دیورز روزانه افراد سالم 1500-2000 میلی لیتر است.برای راحتی محاسبات، دیورز طبیعی روزانه 1800 میلی لیتر تعریف می شود که میانگین ادرار 300 میلی لیتر در هر 4 ساعت است.آزمایش‌های اولیه قبلی نشان داده‌اند که اگر حجم کم‌آبی بدن در طول 4 ساعت در حالت حجم بالا 4 برابر از حجم طبیعی ادرار بیشتر شود، فراوانی عوارض به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد.اگر 2 برابر حجم طبیعی ادرار بیشتر شود، زمان بهبود علائم نارسایی قلبی و فراوانی عوارض به طور قابل توجهی افزایش می یابد.در شرایط تعادل حجمی، زمانی که حجم کم آبی بیش از 2 برابر حجم طبیعی ادرار در طول 4 ساعت بود، فراوانی عوارض به طور قابل توجهی افزایش یافت و زمانی که حجم دهیدراتاسیون برابر بود زمان بهبود علائم نارسایی قلبی به طور قابل توجهی افزایش یافت. حجم طبیعی ادرار.حجم هدف دهيدراتاسيون طي 4 ساعت در بيماران مبتلا به هيپرولمي 1000 ميلي ليتر و در بيماران با حجم خون متعادل 500 ميلي ليتر تعيين شد.از آنجایی که ادامه دهیدراتاسیون در حالت هیپوولمیک می تواند منجر به افت فشار خون شود و هیدراتاسیون علائم نارسایی قلبی را بدتر می کند، پزشکان هدف کم آبی 4 ساعته را برای بیماران هیپوولمیک روی 0 میلی لیتر تنظیم می کنند (CRRT 4 ساعت کم آبی = هدف کم آبی 4 ساعت + 4 ساعته پذیرش - دیورز 4 ساعته).
پزشکان با استفاده از یک مقیاس تجربی رایج بر اساس ضربان قلب، فشار متوسط ​​شریانی، فشار ورید مرکزی و رال های ریوی پس از CRRT، کمبود آب بدن را اصلاح کردند (جدول 2).
ارزیابی ها از شروع CRRT هر 4 ساعت تا زمانی که به بیمار کمک می شد تا از دستگاه پیاده شود، انجام می شد.پزشک هدف 4 ساعت کم‌آبی بدن را به 1000 میلی‌لیتر، 500 میلی‌لیتر و 0 میلی‌لیتر تنظیم کرد و امتیاز 8-11، 4-7 و 0-3 (NRRT در 4 ساعت = هدف 4 ساعت) حجم + مصرف 4 ساعت - ادرار 4 ساعته را به دست آورد. خروجی).
از شروع CRRT تا قطع دارو، هدف کم آبی در 100 میلی لیتر در ساعت ثابت بود و هیچ حجمی در طول درمان ارزیابی نشد (دهیدراتاسیون CRRT در 4 ساعت = کم آبی هدف در 4 ساعت + مصرف در 4 ساعت).ح) h – ادرار آور 4 ساعت).
علاوه بر اقدامات هدفمند تجربی بالا برای اصلاح کم آبی، هر سه گروه از بیماران درمان همگن، شامل درمان بیماری زمینه‌ای، رژیم ضد عفونی، مدیریت راه هوایی، استراتژی تهویه مکانیکی، حفظ حجم مایع و تعادل الکترولیت (4.0 میلی‌مول) را دریافت کردند. ) /l < پتاسیم < 5.3 mmol/l)، دارو درمانی، مکمل مایع کلوئیدی مانند آلبومین (برای حفظ سطح آلبومین > 3.5 گرم در لیتر)، و حمایت تغذیه ای.
هر سه گروه بیمار با یک تصفیه کننده خون (سیستم PrismaFlex) و همان رژیم CRRT (رژیم CVVHD) تحت درمان قرار گرفتند.همه بیماران هپارین خارج از بدن را برای ضد انعقاد موضعی و خنثی سازی پروتامین دریافت کردند.پزشکان دوزهای هپارین و پروتامین را بر اساس چهار پارامتر لخته شدن خون تنظیم می کنند (زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال بین 1-1.5 برابر نرمال حفظ می شود).در CPT، جریان خون در 150-200 میلی لیتر در دقیقه و جریان دیالیز در 2000 میلی لیتر در ساعت حفظ شد (فرمولاسیون دیالیز: سالین 2000 میلی لیتر؛ حجم تزریق استریل 1000 میلی لیتر؛ محلول گلوکز 50 درصد 10 میلی لیتر؛ 10 درصد نمک، 20 میلی لیتر میلی لیتر؛ سولفات منیزیم، 2.5 میلی لیتر، کلرید پتاسیم 10 درصد، 7.5 میلی لیتر، بی کربنات سدیم، 45 میلی لیتر، کلرید کلسیم محیطی، 10 میلی لیتر در ساعت).
هنگامی که بیمار دچار افت فشار خون می شود، بلافاصله کم آبی بدن را متوقف کنید و در صورت نیاز، مایعات داخل وریدی و وازوپرسورها (از جمله نوراپی نفرین و دوپامین) را برای حفظ فشار متوسط ​​شریانی بیمار بالای 65 میلی متر جیوه تجویز کنید.
سطح کراتینین سرم، پتاسیم و پپتید ناتریورتیک پرو-مغز (NT-proBNP) 24 ساعت قبل و بعد از CRRT اندازه گیری شد.زمان بهبود نارسایی قلبی، زمان CRRT، زمان استفاده از ونتیلاتور، زمان اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه، زمان استفاده از وازوپرسور و میزان عوارض جانبی (شامل افت فشار خون، آریتمی‌ها، و هذیان اما نه ریتم بدخیم) در طول بستری جمع‌آوری شد.) داده ها.واحد مراقبت های ویژه.فراوانی عوارض جانبی بر اساس اینکه آیا عوارض جانبی در بیماران ثبت‌نام شده رخ داده است محاسبه شد.
بهبود علائم: بر اساس طبقه بندی عملکرد قلب نیویورک، سفتی قفسه سینه و تنگی نفس تا درجه 1 بهبود یافت و دفعات خلط خلط فوم صورتی نسبت به ارزیابی قبلی (به استثنای بیماران با لوله گذاری داخل تراشه) 20 درصد کاهش یافت. بهبود یافته در نظر گرفته شدند.
مانیتورینگ بهبودیافته: کاهش 20 درصدی در ضربان قلب، تعداد تنفس، فشار ورید مرکزی یا فشار متوسط ​​شریانی.
پزشکان ارزیابی‌های ساعتی را انجام می‌دهند و زمانی که بیماران هر سه معیار فوق را داشته باشند، نارسایی قلبی آنها بهبود یافته است.
تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از نرم افزار SPSS 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) انجام شد.داده های پیوسته به صورت میانگین ± انحراف معیار بیان می شوند.داده های طبقه بندی شده به صورت فرکانس و درصد توصیف می شوند.تفاوت بین دو گروه با استفاده از آزمون t-student برای متغیرهای پیوسته یا آزمون کای دو برای متغیرهای طبقه‌ای ارزیابی شد. معنی داری آماری در P <0.05 قرار گرفت. معنی داری آماری در P <0.05 قرار گرفت. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05. معنی داری آماری 05/0 P< تعیین شد.统计学显着性设定为P <0.05.统计学显着性设定为P <0.05. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05. معنی داری آماری 05/0 P< تعیین شد.
سطوح سرمی کراتینین، پتاسیم و NT-proBNP در سه گروه طی 24 ساعت پس از CRRT کاهش یافت. تفاوت‌های درون گروه‌ها از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 P<)، اگرچه تفاوت معنی‌داری در مقایسه‌های زوجی بین سه گروه مشاهده نشد (05/0 P>) (جدول 3). تفاوت‌های درون گروه‌ها از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 P<)، اگرچه تفاوت معنی‌داری در مقایسه‌های زوجی بین سه گروه مشاهده نشد (05/0 P>) (جدول 3). Различия внутри گروهп были статистически значимыми (P < 0.05)، هُوَتِيَةٌ مِنْ سَرِيْنِيَةٌ مِجْدَةِ الْجِروْپَمِيِ نَبَلِيْدُالُسِيِّهِ (P > 0.05) (صفحه 3). تفاوت‌های درون گروهی از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 > P)، اگرچه در مقایسه زوجی بین سه گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت (05/0 P>) (جدول 3).组内差异具有统计学意义(P < 0.05),但三组之间的成对比较无显着差ら)(3(P"0"0.组内差异具有统计学意义(P < 0.05),但三组之间的成对比较无显着差ら)(3(P"0"0. Различия внутри در گروه были статистически значимыми (P <0,05)، اما گروهی از گروه‌ها گروه‌بندی‌های بین‌المللی نیست (P> 0.05) (تابلو 3). تفاوت‌های درون گروهی از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 > P)، اما مقایسه‌های زوجی بین سه گروه تفاوت معنی‌داری نداشت (05/0 P>) (جدول 3).برای تجسم بهتر تغییرات حجم، ما همچنین تغییرات NT-proBNP، IVCD و IVCCI را ترسیم کردیم (شکل های 1 و 2).
دینامیک مقادیر میانگین IVKD و IVKKI اولین CPT در گروه سونوگرافی 30 بیمار پس از پذیرش در ICU
زمان بهبود نارسایی قلبی، زمان CRRT و اقامت در ICU در گروه سونوگرافی و تجربه به طور قابل توجهی کمتر از گروه کنترل بود. تفاوت‌ها از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 P<)، در حالی که تفاوت معنی‌داری در شاخص‌های فوق بین گروه‌های سونوگرافی و تجربه وجود نداشت (05/0 P>) (شکل 3). تفاوت‌ها از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 P<)، در حالی که تفاوت معنی‌داری در شاخص‌های فوق بین گروه‌های سونوگرافی و تجربه وجود نداشت (05/0 P>) (شکل 3). Различия были статистически значимыми (Р < 0,05)، тогда как достоверных различий по вышеуказанным показателям между группами УЗИ и опыта не было (Р > 0.05) (م. 3). تفاوت ها از نظر آماری معنی دار بود (05/0 P<)، در حالی که تفاوت معنی داری در پارامترهای فوق بین گروه سونوگرافی و تجربه وجود نداشت (05/0 > P) (شکل 3).P < 0.05)P < 0.05) Разница была статистически значимой (Р < 0,05)، اما دسته جمعی از گروهپوی UZI و گروهپوی opыta по вышеуказанным показателям не было (Р > 0,05) (مصر. 3). این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P)، اما از نظر پارامترهای فوق بین گروه سونوگرافی و گروه آزمایش تفاوت معنی داری وجود نداشت (05/0 > P) (شکل 3).
مدت زمان استفاده از ALV هم در گروه اولتراسوند و هم در گروه آزمایش کمتر از گروه کنترل بود. تفاوت بین گروه اولتراسوند و کنترل از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 > P)، در حالی که بین گروه تجربه و کنترل یا گروه تجربه و سونوگرافی تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد (05/0 > P). تفاوت بین گروه اولتراسوند و کنترل از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 > P)، در حالی که بین گروه تجربه و کنترل یا گروه تجربه و سونوگرافی تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد (05/0 > P). گروه‌های کنترلی و کنترلی گروه‌پامی، گروه‌های کنترلی و کنترلی (P < 0.05) و گروه‌های کنترلی، گروه‌های کنترلی و گروه‌های کنترلی (P < 0.05). تفاوت بین گروه های سونوگرافی و کنترل از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P)، در حالی که بین گروه درمان و کنترل و گروه درمان و سونوگرافی تفاوت معنی داری وجود نداشت (05/0 > P).超声组 与 对照组 差异 统计学 统计学 意义 (p <0.05) , 经验组 与 对照组 或 经验组 与 超声组 之间 无 统计学 意义 意义 ((p> 0.05)。。超声组 与 对照组 差异 有 意义 ((P <0.05) 而 经验组 与 对照组 经验组 与 超声组 之间 无 统计学 意义 ((p> 0.05) 。。 。。 گروه بین الملل: گروه های کنترلی و گروه های کنترلی (P < 0,05)، اما نمی توانند گروه های مختلف گروهی را بین گروه های کنترلی و گروه های کنترلی یا بین گروه های گروهی و گروهی UZI (P < 0,0) قرار دهند. تفاوت بین گروه سونوگرافی و گروه کنترل از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 > P)، اما بین گروه مورد مطالعه و گروه کنترل یا گروه مورد مطالعه و گروه سونوگرافی تفاوت معنی‌داری وجود نداشت (05/0 > P).
زمان استفاده از وازوپرسور در گروه های آمریکایی و کنترل کوتاه تر از گروه درمان بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P)، در حالی که بین گروه های آمریکایی و کنترل تفاوت معنی داری وجود نداشت (05/0 > P).) (جدول 4).
عوارض جانبی در 5 بیمار از 30 بیمار در گروه اولتراسوند (5 با افت فشار خون، 1 با آریتمی)، در 16 بیمار از 29 بیمار در گروه تجربه (16 با افت فشار خون، 4 با آریتمی و 1 با هذیان) و در گروه کنترل رخ داد. : در گروه 16 مورد از 29 مورد بود (7 مورد افت فشار خون، 8 مورد آریتمی، 6 مورد هذیان). بروز عوارض جانبی در گروه اولتراسوند به طور معنی داری کمتر از گروه تجربه و کنترل بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). بروز عوارض جانبی در گروه اولتراسوند به طور معنی داری کمتر از گروه تجربه و کنترل بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P). в группе Частота нежелательных явлений в группе УЗИ была значительно ниже, чем в опытной и контрольной группах, и разница была статистически значимой (P <0,05). بروز عوارض جانبی در گروه اولتراسوند به طور معنی داری کمتر از گروه آزمایش و کنترل بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (05/0 > P).超声组不良事件发生率明显低于体验组和对照组,差异有统计学意义(0(P<0. P<0.05). в группе УЗИ была значительно ниже, чем в گروهпе опыта и контрольной گروه, и разница была статистически значимой (P<0,05). بروز عوارض جانبی در گروه سونوگرافی به طور معنی داری کمتر از گروه آزمایش و کنترل بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (P<0.05). برعکس، تفاوت بین گروه تجربه و کنترل از نظر آماری معنی‌دار نبود (05/0 P>) (جدول 5). برعکس، تفاوت بین گروه تجربه و کنترل از نظر آماری معنی‌دار نبود (05/0 P>) (جدول 5). Напротив, разница между опытной и контрольной группами не была статистически значимой (P > 0,05) (tab. 5). در مقابل، تفاوت بین گروه آزمایش و کنترل از نظر آماری معنی‌دار نبود (05/0 P>) (جدول 5).相反,经验组和对照组之间的差异无统计学意义(P > 0.05)(表5).相反,经验组和对照组之间的差异无统计学意义(P > 0.05)(表5). Напротив, разница между опытной группой и контрольной группой не была статистически значимой (P > 0,05) (تابلو 5). در مقابل، تفاوت بین گروه آزمایش و گروه کنترل از نظر آماری معنی دار نبود (05/0 > P) (جدول 5).
نارسایی کلیه در ترکیب با نارسایی حاد قلبی شامل فرآیندهای پاتوفیزیولوژیکی پیچیده است.متابولیت ها و مایعات اضافی در بدن نمی توانند توسط کلیه های آسیب دیده دفع شوند.تجمع متابولیت ها و مایعات بدن می تواند بار کاری قلب را افزایش دهد و حتی منجر به نارسایی حاد قلبی شود.
تعامل بین نارسایی کلیه و نارسایی قلبی تشدید می شود و یک دایره باطل را تشکیل می دهد که در نهایت منجر به بدتر شدن شدید عملکرد قلب و کلیه می شود که به طور جدی ایمنی بیمار را تهدید می کند.کلیه ها برای بهبود وضعیت بیمار، مایعات و متابولیت های اضافی را از بدن خارج می کنند.با این حال، بهترین راه برای دستیابی به تسکین سریع و ایمن علائم نارسایی قلبی نامشخص است.بنابراین، ارزیابی صحیح وضعیت حجم خون بیمار به منظور تسهیل اصلاح کم آبی برای CRRT بسیار مهم است.
در حال حاضر روشهای اصلی برای ارزیابی حجم خون شامل استفاده از کاتترهای شریان ریوی، ارزیابی نبض (نشان دهنده برون ده قلبی مداوم)، اکوکاردیوگرافی ترانس مری و بیوامپدانس 14،15،16،17 می باشد.این روش ها دارای مزایا هستند، اما محدودیت های زیادی نیز دارند.بسیاری از پزشکان هنوز ترجیح می دهند از روش های تجربی عمومی برای ارزیابی حجم خون بیمار استفاده کنند، مانند ارزیابی وزن خشک بیمار، ارزیابی وجود رال های ریوی یا ادم در اندام تحتانی و صورت، و ارزیابی تغییرات در علائم حیاتی.اگرچه این روش ها ساده و آسان برای اجرا هستند، اما قابلیت اطمینان آنها پایین است و نمی توانند الزامات ارزیابی بالینی سریع، پویا، دقیق و غیر تهاجمی را برآورده کنند.
در این مطالعه از روش‌های سونوگرافی و تجربی برای اندازه‌گیری حجم خون بیماران در گروه‌های سونوگرافی و تجربه استفاده شد و نتایج با گروه کنترل مقایسه شد.ما دریافتیم که سطوح کراتینین، پتاسیم و NT-proBNP سرم در طی 24 ساعت CRRT در سه گروه کاهش یافت و تفاوت معنی‌داری بین سه گروه وجود نداشت که نشان می‌دهد روش‌های مختلف ارزیابی حجم خون بر کارایی سرم تأثیری نداشت.کلیرانس کراتینین و پتاسیم در طول درمان اولیه.هیچ اثر قابل توجهی بر سطوح NT-proBNP مشاهده نشد.
ما همچنین دریافتیم که زمان بهبود نارسایی قلبی، زمان CRRT و اقامت در ICU در گروه‌های اولتراسوند و تجربی به طور قابل‌توجهی کوتاه‌تر از گروه کنترل بود.در مقایسه با گروه کنترل، زمان استفاده از ونتیلاتور در گروه اولتراسوند به طور معنی‌داری کاهش یافت و این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار بود.این نتایج نشان می‌دهد که گروه اولتراسوند و درمان بهبود سریع‌تری در علائم HF، زمان کوتاه‌تر CRRT و ماندن در ICU نسبت به گروه کنترل بدون ارزیابی حجم مایع تجربه کردند.
مطالعه ما نشان می دهد که ارزیابی به موقع حجم مایع سرپایی در طول CRRT از ارزش بالینی زیادی در مدیریت کم آبی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی و نارسایی حاد قلبی برخوردار است.
هنگام مقایسه استفاده از وازوپرسورها و بروز عوارض جانبی (به عنوان مثال، افت فشار خون، آریتمی، هذیان)، متوجه شدیم که مدت زمان استفاده از وازوپرسورها در ایالات متحده و گروه های کنترل به طور قابل توجهی کوتاه تر از گروه درمان و بروز عوارض جانبی بود. حوادث در گروه ایالات متحده به طور قابل توجهی کمتر بود (افت فشار خون، آریتمی، هذیان) به طور قابل توجهی کمتر از گروه های تجربی و کنترل است.
ما چندین دلیل برای این نتایج در نظر گرفته ایم.اول، روش‌های تجربی ارزشی در ارزیابی بیماران با حجم بالا دارند، مانند بهبود سریع علائم نارسایی قلبی، زمان CRRT و اقامت در ICU، در حالی که دقت آنها در بیماران با کمبود حجم مورد تردید است.افزایش رفلکس در ضربان قلب و فشار خون، که می تواند خود را به عنوان یک حالت شبه هیپرولمیک در پس زمینه CRRT نشان دهد، که منجر به کم آبی سریع می شود، که باعث افزایش دفعات افت فشار خون و طول مدت استفاده از وازوپرسور می شود.دوم، بیماران گروه کنترل به آرامی و به طور یکنواخت کم آب شدند.اگرچه استفاده از وازوپرسورها کوتاهتر است، علائم نارسایی قلبی به کندی برطرف می شود، زمان CRRT به طور قابل توجهی افزایش می یابد، اقامت در ICU طولانی می شود و بروز عوارض جانبی مانند آریتمی و هذیان افزایش می یابد.سوم، بیماران در سه گروه به طور قابل توجهی بیشتر از بهبود علائم نارسایی قلبی روی ونتیلاتور ماندند، احتمالاً به دلیل بهبود سطح اکسیژن در بیماران پس از ونتیلاتور.علاوه بر این، اگرچه حجم خون بیمار همچنان پر از احتقان بود، اما علائم نارسایی قلبی به طور قابل توجهی بهبود یافت.اگر ونتیلاتور متوقف شود، علائم نارسایی قلبی ممکن است عود کند.بنابراین، مدت تهویه مکانیکی باید افزایش یابد تا از عدم عود علائم نارسایی قلبی در بیمار اطمینان حاصل شود.
در مقابل، علائم نارسایی قلبی به سرعت در گروه اولتراسوند بهبود یافت، با زمان CRRT به طور قابل توجهی کوتاهتر، اقامت در ICU و استفاده از ونتیلاتور.از همه مهمتر، بروز افت فشار خون مرتبط با CRRT، مدت استفاده از وازوپرسور و عوارض جانبی به طور قابل توجهی کاهش یافت.
محدودیت اصلی مطالعه ما این است که یک مطالعه تک مرکزی با حجم نمونه کوچک بود.بنابراین، یک مطالعه آینده‌نگر چند مرکزی با حجم نمونه بزرگ برای تأیید یافته‌های ما و ارائه مبنای بهتر به پزشکان مورد نیاز است.
در نتیجه، با توجه به پیشرفت سریع نارسایی کلیه در ترکیب با نارسایی حاد قلبی، تخمین حجم خون باید شهودی و دقیق‌تر باشد.مانیتورینگ دینامیک اولتراسوند NSAID ها و NSAID ها می تواند توصیه های دقیقی را برای اصلاح کم آبی CRRT در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که با نارسایی حاد قلبی پیچیده است ارائه دهد.می تواند به سرعت علائم نارسایی قلبی را تسکین دهد، بروز عوارض جانبی و هزینه های درمان در بخش مراقبت های ویژه را کاهش دهد و کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد.بنابراین، نظارت دینامیکی اولتراسونیک LPVC و NPVC دارای مزایای اجتماعی و اقتصادی خوبی است.
مجموعه داده های مورد استفاده و/یا تجزیه و تحلیل شده در مطالعه حاضر در صورت درخواست نویسندگان مربوطه در دسترس هستند.
Banerjee, D., Rosano, G. & Herzog, CA مدیریت بیمار نارسایی قلبی مبتلا به CKD. Banerjee, D., Rosano, G. & Herzog, CA مدیریت بیمار نارسایی قلبی مبتلا به CKD.Banerjee D.، Rosano G. و Herzog KA مدیریت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و CKD.Banerjee D، Rosano G، و Herzog KA مدیریت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و CKD.بالینیمربا.حزب سوسیالیست.رنین.16، 1131–1139 (2021).
فریرا، جی پی و همکاران.مدیریت عملی نارسایی حاد قلبی و بدتر شدن عملکرد کلیه در بخش اورژانس.یوروج. ظهور.پزشکی.ترک کردن.جی یورو.حزب سوسیالیست.به نظر می رسد.پزشکی.25, 229-236 (2017).
Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE سندرم قلبی حاد در نارسایی حاد قلبی: تمرکز بر درمان جایگزینی کلیه. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE سندرم قلبی حاد در نارسایی حاد قلبی: تمرکز بر درمان جایگزینی کلیه. Ai، SH، Sofie، G.، Bagshaw Sean، M.، Kellum John، A. & Aj، HE Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE سندرم قلبی حاد در نارسایی حاد قلبی: تمرکز بر درمان جایگزینی کلیه. Ai، SH، Sofie، G.، Bagshaw Sean، M.، Kellum John، A. & Aj، HE 急性心力衰竭中的急性心肾综合征专注于肾脏 Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Ai، SH، Sofie، G.، Bagshaw Sean، M.، Kellum John، A. & Aj، HE Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE سندرم قلبی حاد در نارسایی حاد قلبی: تمرکز بر درمان جایگزینی کلیه.یوروقلب G. بیماری حاد قلبی عروقی.پرستاری 9، 802–811 (2020).
Siegwalt، F. و همکاران.عوارض بالینی درمان جایگزین دائمی کلیهمشارکت.رنین.194، 109-117 (2018).
Duvris، A. و همکاران.مکانیسم‌های بی‌ثباتی همودینامیک مرتبط با درمان جایگزینی کلیه: مروری توصیفیپزشکی مراقبت های ویژه.45، 1333–1346 (2019).
Reeves، PB & McCausland، مکانیسم‌های FR، پیامدهای بالینی و درمان افت فشار خون داخل دیالیزی. Reeves، PB & McCausland، مکانیسم‌های FR، پیامدهای بالینی و درمان افت فشار خون داخل دیالیزی.Reeves, PB and McCausland, FR Mechanisms, عواقب بالینی و درمان افت فشار خون داخل دیالیزی. Reeves, PB & McCausland, FR 机制、临床意义和透析中低血压的治疗。 ریوز، پی بی و مک کاسلند، FRریوز، پی بی و مک کاسلند، مکانیسم های FR، پیامدهای بالینی و مدیریت افت فشار خون در طول دیالیز.بالینیمربا.حزب سوسیالیست.رنین.13، 1297–1303 (2018).
Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK همبستگی بین قطر ورید اجوف تحتانی اندازه گیری شده توسط سونوگرافی و فشار ورید مرکزی. Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK همبستگی بین قطر ورید اجوف تحتانی اندازه گیری شده توسط سونوگرافی و فشار ورید مرکزی.Vaish H., Kumar V., Anand R., Chapola V. and Kanwal SK همبستگی بین قطر ورید اجوف تحتانی اندازه گیری شده توسط سونوگرافی و فشار ورید مرکزی. Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK 超声测量下腔静脉直径与中心静脉压之间的相关 Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK.Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chapola, V. and Kanwal, SK همبستگی بین قطر ورید اجوف تحتانی اندازه گیری شده با سونوگرافی و فشار ورید مرکزی.هندی J. متخصص اطفال.84، 757-762 (2017).
Zhang, J. & Critchley, LA سونوگرافی ورید اجوف تحتانی قبل از بیهوشی عمومی می تواند افت فشار خون را پس از القاء پیش بینی کند. Zhang, J. & Critchley, LA سونوگرافی ورید اجوف تحتانی قبل از بیهوشی عمومی می تواند افت فشار خون را پس از القاء پیش بینی کند. ژانگ، جی و کریچلی، LA УЗИ Zhang, J. & Critchley, LA سونوگرافی ورید اجوف تحتانی قبل از بیهوشی عمومی ممکن است افت فشار خون را پس از القا پیش بینی کند. ژانگ، جی و کریچلی، لس آنجلس، لس آنجلس ژانگ، جی و کریچلی، لس آنجلس ژانگ، جی و کریچلی، LA УЗИ Zhang, J. & Critchley, LA سونوگرافی ورید اجوف تحتانی قبل از بیهوشی عمومی افت فشار خون پس از القا شده را پیش بینی می کند.Anesthesiology 124, 580-589 (2016).
Bortolotti P. و همکاران.تغییرات تنفسی در قطر ورید اجوف تحتانی پاسخ مایع را در بیمارانی که خود به خودی تنفس می کنند دارای آریتمی هستند پیش بینی می کند.نصب.مراقبت های ویژه 8، 79 (2018).


زمان ارسال: سپتامبر 15-2022